Žiadosť o prídavok na dieťa										
					Údaje v žiadosti vypĺňajte paličkovým písmom a zodpovedajúci údaj označte podľa tohto vzoru  					
																																								
A	Údaje o žiadateľovi																										
																																								
	Priezvisko												Meno											Rodinný stav 1)		
	     		     				
																																								
	Dátum narodenia		Rodné číslo (Identifikačné číslo)		Štátna príslušnosť		
	      		     		     		
																																								
	 Adresa trvalého pobytu v SR 2)		 Adresa prechodného pobytu v SR 2)								
	Ulica	     	číslo	     		
																																								
	PSČ	     	Obec	     	Tel.číslo	          		
																																								
	Prechodný pobyt povolený			od	     		do	     									
																																								
	Adresa trvalého pobytu (bydliska) v členskom štáte EÚ																				
	Ulica	     	číslo	     		
																																								
	PSČ	     	Obec	     	Tel.číslo	     		
																																								
	Štát	     													

B	Žiadateľ je																																	
																																								
	1.		rodič nezaopatreného dieťaťa																											
																																								
	2.		osoba, ktorej je nezaopatrené dieťa zverené do starostlivosti nahrádzajúcej starostlivosť rodičov , na základe právoplatného rozhodnutia súdu		
																																								
	3.		plnoleté nezaopatrené dieťa, ktoré nemá rodičov alebo má upravenú vyživovaciu povinnosť od rodičov		
																																								
	4.		plnoleté nezaopatrené dieťa, ktoré uzavrelo manželstvo, alebo ktorého manželstvo zaniklo		

C	Sociálne postavenie žiadateľa 3)		
																																								
	1.		zamestnanec 															     		
																																								
	2.		samostatne zárobkovo činná osoba 							     		
																																								
	3.		zamestnanec a samostatne zárobkovo činná osoba 	     		
																																								
	4.		poberateľ dôchodku											     		
																																								
	5.		poberateľ dávky v nezamestnanosti							     		
																																								
	6.		nezamestnaný																														
																																								
	7.		plnoleté nezaopatrené dieťa																										
																																								
	8.		osoba bez štátnej príslušnosti																									
																																								
	9.		utečenec																																	
																																								
10.		iné		uveďte aké	     		

D																																		
																																		
	      	Uplatňujem si nárok na prídavok na dieťa od		     	uveďte dátum	

Číselné odkazy sú uvedené na strane 5																												

E	Údaje o nezaopatrených deťoch, na ktoré sa uplatňuje nárok na prídavok na dieťa			
				
	1.	2.	3.	4.	5.	6.		
								
Meno a priezvisko	     	     	     	     	     	     		
								
Dátum narodenia	     	     	     	     	     	     		
								
Rodné číslo	     	     	     	     	     	     		
								
Adresa trvalého  pobytu	     	     	     	     	     	     		

								
Adresa prechodného pobytu2)	     	     	     	     	     	     		

								
Škola, ktorú navštevuje 
(adresa, sídlo)	     	     	     	     	     	     		

								
Pomer dieťaťa k žiadateľovi4)								
								
Dieťa s dlhodobo nepriaznivým zdravotným stavom 5)								

Číselné odkazy sú uvedené na strane 5																															

F	Spôsob výplaty		
																																								
	Na účet v banke 6)	Číslo účtu	     			
																																								
										Kód banky			

	V hotovosti na adresu v SR	Ulica	     	číslo	     		
																																								
		PSČ	     	Obec	     				

	Na účet v zahraničnom peňažnom ústave v EÚ																					
																																								
						Banka príjemcu	     		
																																								
			Adresa banky v zahraničí	     		

																																								
								Majiteľ účtu	     		
																																								
									Číslo účtu	     		Kód banky	     		
																																								
									IBAN	     		
																																								
						Swift-Code	     		

G	Druhá oprávnená osoba je																				
	1.		rodič nezaopatreného dieťaťa 																									
																																								
	2.		osoba, ktorej je nezaopatrené dieťa zverené do starostlivosti nahrádzajúcej starostlivosť rodičov , na základe právoplatného rozhodnutia súdu		

																																								
H	Údaje o druhej oprávnenej osobe																									
																																								
	Priezvisko												Meno											Rodinný stav 1)		
	     		     				
																																								
	Dátum narodenia		Rodné číslo (Identifikačné číslo)		Štátna príslušnosť		
	     		     		     		
																																								
	 Adresa trvalého pobytu v SR 2)		 Adresa prechodného pobytu v SR 2)								
	Ulica	     	číslo	     		
																																								
	PSČ	     	Obec	     	Tel.číslo	          		
																																								
	Adresa trvalého pobytu (bydliska) v členskom štáte EÚ																				
	Ulica	     	číslo	     		
																																								
	PSČ	     	Obec	     	Tel.číslo	     		
																																								
	Štát	     													

Číselné odkazy sú uvedené na strane 5																												

I	Sociálne postavenie druhej oprávnenej osoby 3)		
																																								
	1.		zamestnanec 															     		
																																								
	2.		samostatne zárobkovo činná osoba 							     		
																																								
	3.		zamestnanec a samostatne zárobkovo činná osoba 	     		
																																								
	4.		poberateľ dôchodku											     		
																																								
	5.		poberateľ dávky v nezamestnanosti 							     		
																																								
	6.		nezamestnaný																														
																																								
	7.		plnoleté nezaopatrené dieťa																										
																																								
	8.		osoba bez štátnej príslušnosti																									
																																								
	9.		utečenec																																	
																																								
10.		iné		uveďte aké	     		

																																								
																																								
J	Prehlásenie žiadateľa																													
	Prehlasujem, že sa s nezaopatreným dieťaťom/deťmi nezdržiavame  / zdržiavame  v štáte, ktorý nie je členským štátom Európskej únie, zmluvnou stranou Dohody o Európskom hospodárskom priestore alebo Švajčiarskou konfederáciou a počas pobytu v tomto štáte som verejne zdravotne poistený v Slovenskej republike.		

																																								

K	Vyhlásenie žiadateľa																														
																																								
	Vyhlasujem, že žiadna iná fyzická osoba si neuplatnila nárok na prídavok na dieťa na deti uvedené v časti E žiadosti, že všetky údaje v tejto žiadosti sú pravdivé a každú zmenu, ktorá má vplyv na nárok, na výšku a výplatu prídavku na dieťa písomne oznámim do 8 dní úradu práce, sociálnych vecí a rodiny podľa ustanovenia § 14 písmeno b) zákona o prídavku na dieťa a o zmene a doplnení zákona č. 461/ 2003 Z. z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov. 
Uvedomujem si, že neprávom prijatú sumu prídavku na dieťa som povinný(á) vrátiť.
Súhlasím so spracovávaním osobných údajov uvedených v  žiadosti v  informačnom systéme a s poskytovaním osobných údajov (meno, priezvisko, rodné číslo, adresa) tretím osobám (Slovenská pošta, banka alebo pobočka zahraničnej banky) za účelom výplaty prídavku na dieťa.		
																																								
	Dátum	     								Podpis žiadateľa			

																																								
																																								
L	Správnosť údajov porovnal s originálom																						
																																								
		Priezvisko	     		Meno	     					
																																								
		Dátum porovnania	     	Podpis zamestnanca			

	Číselné odkazy sú uvedené na strane 5																											

M	Vyplní úrad práce, sociálnych vecí a rodiny – posledný platiteľ prídavku na dieťa				
																																								
	ÚPSVR v	     		potvrdzuje, že vyplatil oprávnenej osobe		
																													
	meno	     	priezvisko	     	rodné číslo	     		
																																								
	naposledy dňa	     		prídavok na dieťa v celkovej sume		eur 	

	Dátum																																	

				Pečiatka							Podpis zamestnanca			

																												

	Číselné odkazy k vyplňovaniu žiadosti		
																																								
	1)	napr.: vydatá / ženatý, slobodná / slobodný, rozvedená / rozvedený, vdova / vdovec 
2)	príslušný druh pobytu v SR označte podľa vzoru, pričom prechodný pobyt platí len pre cudzincov
3)	v tabuľke C a I uviesť všetky sociálne postavenia, ktoré sa na žiadateľa, resp. druhú oprávnenú osobu vzťahujú (napr. zamestnanec a poberateľ dôchodku, zamestnanec a poberateľ dávky hmotnej núdzi a pod.); do rámčeka uveďte aj príslušný štát, vrátane Slovenska
4)	pomer dieťaťa k žiadateľovi vyznačte príslušnými písmenami:
A.	vlastné dieťa bez zverenia súdom do výchovy jednému z rodičov
B.	vlastné dieťa zverené do výchovy žiadateľa právoplatným rozhodnutím súdu
C.	dieťa zverené žiadateľovi do starostlivosti nahrádzajúcej starostlivosť rodičov právoplatným rozhodnutím súdu
(v prípadoch uvedených pod písmenami B a C uveďte dátum zverenia do výchovy uvedený v právoplatnom rozhodnutí súdu o zverení dieťaťa)
D.	žiadateľ je plnoleté nezaopatrené dieťa.
5)	žiadateľ uvedie „áno“, ak má dieťa s dlhodobo nepriaznivým zdravotným stavom, ktoré po skončení povinnej školskej dochádzky je neschopné sústavne sa pripravovať na povolanie štúdiom a vykonávať zárobkovú činnosť,
6)	na účet v banke alebo na účet v pobočke zahraničnej banky na území SR

	Za účelom porovnania údajov uvedených v žiadosti je žiadateľ povinný predložiť		
																																								
	•	občiansky preukaz (identifikačnú kartu) žiadateľa, príp. cestovný doklad,
•	cestovný doklad a doklad o povolení na trvalý alebo prechodný pobyt na území Slovenskej republiky žiadateľa – cudzinca, 
•	doklad o povolení na trvalý alebo prechodný pobyt na území Slovenskej republiky dieťaťa, ktoré je cudzincom, resp. udelenie povolenia na trvalý alebo prechodný pobyt na území Slovenskej republiky pre dieťa, ktoré je cudzincom narodeným na území Slovenskej republiky, 
•	cestovný doklad a preukaz zahraničného Slováka (zahraničný Slovák),
•	rodný list dieťaťa (originál a fotokópiu),
•	právoplatné rozhodnutie súdu o zverení dieťaťa do starostlivosti nahrádzajúcej starostlivosť rodičov, prípadne právoplatné rozhodnutie súdu o zverení dieťaťa do starostlivosti jednému z rodičov,

•	potvrdenie základnej školy o plnení povinnej školskej dochádzky v školskom roku, ktorý nasleduje po školskom roku, v ktorom dieťa dovŕši 16. rok veku, za každý školský rok do jej skončenia podľa § 22 zákona č. 245/2008 Z. z. o výchove a vzdelávaní ... a strednej alebo vysokej školy, ak sa dieťa sústavne pripravuje na budúce povolanie štúdiom,
•	potvrdenie ošetrujúceho lekára o chorobe alebo o úraze dieťaťa, pre ktoré sa dieťa nemôže sústavne pripravovať na budúce povolanie štúdiom ani vykonávať zárobkovú činnosť,
•	posudok o dlhodobo nepriaznivom zdravotnom stave dieťaťa vydaný príslušným úradom práce, sociálnych vecí a rodiny,
•	potvrdenie zdravotnej poisťovne, že žiadateľ podľa časti A tejto žiadosti - rodič dieťaťa alebo osoba, ktorej je nezaopatrené dieťa zverené do starostlivosti nahrádzajúcej starostlivosť rodičov na základe právoplatného rozhodnutia súdu je verejne zdravotne poistený v Slovenskej republike. Toto potvrdenie sa predkladá v prípade, ak sa žiadateľ a nezaopatrené dieťa zdržiavajú v štáte, ktorý nie je členským štátom Európskej únie (časť J),
•	podľa požiadavky úradu práce, sociálnych vecí a rodiny doplňujúce doklady na účely vyplácania dávok v rámci EÚ.