Žiadosť
o finančný príspevok na financovanie sociálnej služby v zariadení podľa § 71 ods. 6

Identifikácia žiadateľa	
Názov obce	
IČO	
Sídlo (adresa) 	
PSČ	Obec	
Okres	Kraj	
Číslo telefónu                                                                          	Číslo faxu	
Webové sídlo                                                              	E-mailová adresa 	
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu	

Bankové spojenie	
Číslo účtu a kód banky	

Identifikácia zariadenia 	
Názov zariadenia 	
Druh sociálnej služby	
Počet miest v zariadení	
Právna forma	
IČO	
Sídlo (adresa) 	
PSČ	Obec	
Okres	Kraj	
Číslo telefónu                                                                          	Číslo faxu	
Webové sídlo                                                              	E-mailová adresa 	
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu	

Požadovaná suma finančného príspevku na financovanie sociálnej služby v zariadení  
	
Celkový počet miest v zariadení		
Celková požadovaná suma finančného príspevku na financovanie sociálnej služby v zariadení		
  Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa

Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý sa poskytnú.

V ......................................... dňa .............................................

		
	Vlastnoručný podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa	
		
Odtlačok pečiatky žiadateľa               
	Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa