● Žiadosť o udelenie  akreditácie vzdelávacieho programu – fyzická osoba

Žiadosť o udelenie akreditáciu vzdelávacieho programu - fyzická osoba	

Žiadateľ		
Meno,  priezvisko,  titul	 	
Dátum narodenia	 	
Trvalý alebo prechodný pobyt		
Pracovné zaradenie		
Kontakt	Telefónne číslo:	
	Mail:	
	Webová stránka:	

Názov, druh, forma a *obsah vzdelávacieho programu, ktorý bude žiadateľ vykonávať	

Názov	

Druh	

Forma	

*obsah vzdelávacieho programu sa uvádza osobitne 

Zoznam fyzických osôb, ktoré sa budú podieľať na vzdelávaní	

č.	
Meno, priezvisko, titul	
Prax	
Pracovné zaradenie	
Miesto trvalého alebo prechodného pobytu	

1.	

 	

2.	

 	

3.	

 	

4.	

	

5.	

 	

6.	

 	

7.	

 	

8.	

 	

9.	

 	

10.	

 	

	

Počet príloh (náležitosti podľa § 86 zákona o sociálnych službách) počet strán	
/	

Vyhlásenie:
Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti a prílohách sú úplné a správne a že osobné údaje osôb uvedené v žiadosti a prílohách na účely ich ďalšieho spracovania  v súvislosti s konaním vo veci akreditácie sú uvedené s ich súhlasom.	

V ..............................  dňa ............................................ 

                                                                      ..................................................................
                                                                         Podpis žiadateľa a odtlačok  pečiatky