Žiadosť o odkúpenie prijatých servisných poukážok
podľa § 23 ods. 7 zákona č. 112/2018 Z. z. o sociálnej ekonomike a sociálnych podnikoch a o zmene a doplnení niektorých zákonov a § 4 vyhlášky Ministerstva práce sociálnych vecí a rodiny Slovenskej republiky č. 115/2019 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia zákona
č. 112/2018 Z. z. o sociálnej ekonomike a sociálnych podnikoch a o zmene a doplnení niektorých zákonov upravujúce servisné poukážky

1.	Oprávnený subjekt:
 
Názov		
Adresa		
Telefónne číslo/mail		
Zodpovedná osoba (funkcia, meno)		
Dátum, odtlačok pečiatky  a podpis zodpovednej osoby, ktorá prevzala žiadosť vrátane príloh

		

2.	Údaje o žiadateľovi:

Druh registrovaného sociálneho podniku		
Názov /obchodné meno 		
Meno štatutárneho zástupcu		
Zapísaný v .................... registri,  vedenom v .................................. ,  pod č. ...................	
Adresa sídla		
Telefónne číslo/mail		
Adresa prevádzky		
		
IČO		
DIČ		
Platca DPH	Áno / Nie )	
finančné prostriedky za odkúpenie servisných poukážok vyplatiť	v hotovosti poštovým poukazom / bezhotovostne na účet1)	
IBAN účtu, ak žiada o vyplatenie finančných prostriedkov za odkúpenie servisných poukážok bezhotovostne na účet		

žiadam o odkúpenie prijatých servisných poukážok 

Servisné poukážky modrej farby	
suma za odkúpenie 1 ks 	počet ks	celková suma za odkúpenie	
13 €			
Servisné poukážky ružovej farby	
suma za odkúpenie 1 ks 	počet ks	celková suma za odkúpenie	
10 €			

Celková požadovaná suma za odkúpenie:  ................... €

Žiadateľ svojim podpisom potvrdzuje pravdivosť a správnosť uvedených údajov a všetkých dokladov a príloh, ktoré sú k žiadosti priložené. 

V procese posudzovania žiadosti je oprávnený subjekt a MPSVR SR oprávnené overiť si údaje uvedené v tejto žiadosti v príslušných informačných systémoch verejnej správy a v prípade potreby požadovať od žiadateľa dodatočné informácie a doklady súvisiace s  predloženou žiadosťou.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

........................			.......................................................................................
Dátum   				meno, priezvisko žiadateľa (resp. štatutárneho zástupcu)
podpis, pečiatka  

Prílohy: 

Prijaté servisné poukážky - modré	............. ks )	
Prijaté servisné poukážky - ružové	............. ks 2)	
Evidenčný list prijatých servisných poukážok	Áno / Nie 1)	
Doklady preukazujúce poskytnutie konkrétnej služby 
  (kópie faktúr, dodacie listy, daňový doklad o platbe) 	Áno / Nie 1)	
Vyhlásenie žiadateľa o poskytnutej pomoci de minimis	Áno / Nie 1)