Zúčtovanie	
dotácie podľa § 4 ods. 7 NV SR č. 103/2020 Z. z. v znení NV SR č. 367/2021 Z. z.
(tzv. „infekčný príplatok“)	
1. Identifikácia žiadateľa	
	sociálna služba	sociálnoprávna ochrana a sociálna kuratela	
Označenie žiadateľa*
(vyberte len jednu položku zo zoznamu len z jedného stĺpca podľa toho či ide o vyúčtovanie pre oblasť sociálnych služieb alebo SPODaSK) )	☐ obec
☐ zariadenie zriadené alebo
 založené obcou
☐ zariadenie zriadené alebo založené vyšším územným celkom
☐  neverejný poskytovateľ sociálnej služby	☐ centrum pre deti a rodiny, okrem centra pre deti a rodiny, ktorého zriaďovateľom je Ústredie práce, sociálnych vecí a rodiny	
Názov žiadateľa	 
	
Právna forma
(vyberte jednu položku zo zoznamu)	☐ obec
☐ rozpočtová alebo príspevková organizácia
☐ nezisková organizácia		☐ občianske združenie 
 ☐ cirkevná organizácia
 ☐ fyzická osoba	
IČO	 	
Adresa sídla žiadateľa	obec	Ulica, číslo	PSČ	
		 	 	
Číslo účtu vo formáte IBAN 		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
A. Celkový počet zamestnancov, na ktorých bola použitá dotácia na infekčný príplatok		
B. Celková suma poskytnutej dotácie		C. Celková suma vyčerpanej dotácie		
D. Suma nevyčerpanej dotácie	 	
2. Údaje o štatutárnom zástupcovi žiadateľa	
Meno, priezvisko a titul	 	
3. Údaje o kontaktnej osobe žiadateľa	
Meno, priezvisko a titul	 	
Tel. číslo (s predvoľbou)	 	E-mail	 	
4. Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa	
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v zúčtovaní a *v prílohách zúčtovania sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky sa použili na účel, na ktorý sa poskytli. 	
Žiadateľ si je vedomý všetkých dôsledkov, ktoré môžu vyplynúť z uvedenia nepravdivých alebo neúplných údajov a zaväzuje sa bezodkladne písomne informovať o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností. (Žiadateľ si je vedomý právnych dôsledkov nepravdivého vyhlásenia o skutočnostiach uvedených v predchádzajúcich odsekoch, vrátane prípadných trestnoprávnych dôsledkov (§ 221, § 225) Trestného zákona.	
Žiadateľ si je vedomý, že v prípade preukázania nepravdivosti údajov uvedených v tomto zúčtovaní a jeho prílohách je ministerstvo povinné požadovať vrátenie poskytnutej dotácie v zmysle § 31 ods. 1 písm. g) zákona č. 523/2004 Z. z. o rozpočtových pravidlách verejnej správy, s následnou sankciou podľa § 31 ods. 6 tohto zákona	
Nevyčerpaná dotácia bola/bude dňa ............  v sume ............. eur vrátená na účet ministerstva SK17 8180 0000 0070 0010 6819, s variabilným symbolom VS: (uviesť IČO), špecifickým symbolom ŠS: 3672021 a konštantným symbolom KS:0308	
6. Prílohy predložené podľa § 8a zákona č. 523/2004 Z. z.
(ak neboli prílohami k žiadosti)	☐ potvrdenie o tom, že žiadateľ neporušil v predchádzajúcich troch rokoch zákaz nelegálneho zamestnávania  
☐ potvrdenie o tom, že voči žiadateľovi (neverejnému poskytovateľovi), nie je vedené konkurzné konanie, nie je v konkurze, v reštrukturalizácii a nebol proti nemu zamietnutý návrh na vyhlásenie konkurzu pre nedostatok majetku 	
7. Dátum vyplnenia zúčtovania	 	
8. Podpis štatutárneho zástupcu a odtlačok pečiatky žiadateľa	

* Ak prílohy nie sú súčasťou zúčtovania, text „v prílohách zúčtovania“ vyškrtnúť