Žiadosť

o finančné prostriedky na úhradu výdavkov na finančný príspevok na zabezpečenie poskytovania sociálnej služby

Identifikácia žiadateľa	
Názov obce	
IČO	
Sídlo (adresa) 	
PSČ	Obec	
Okres	Kraj	
Číslo telefónu                                                                          	Číslo faxu	
Webové sídlo                                                              	E-mailová adresa 	
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu	

Bankové spojenie	
Číslo účtu a kód banky	

Identifikácia neverejného poskytovateľa sociálnej služby	
Obchodné meno alebo názov, ak je poskytovateľom sociálnej služby právnická osoba:
	
Meno, priezvisko a trvalý pobyt alebo prechodný pobyt fyzickej osoby, ak je poskytovateľom sociálnej služby fyzická osoba:
	
Právna forma	
IČO	
Sídlo (adresa)	
PSČ	Obec	
Okres	Kraj	
Číslo telefónu                                                                          	Číslo faxu	
Webové sídlo                                                              	E-mailová adresa 	
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu	
	
Názov zariadenia 	
Druh sociálnej služby	
Počet miest v zariadení	
Právna forma	
IČO	
Sídlo (adresa) 	
Okres	Kraj	
Číslo telefónu                                                                          	Číslo faxu	
Webové sídlo                                                              	E-mailová adresa 	
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu	

Požadovaná suma finančných prostriedkov na úhradu výdavkov na finančný príspevok na zabezpečenie poskytovania sociálnej služby	
Celkový počet miest v zariadení		
Celková požadovaná suma finančných prostriedkov na úhradu výdavkov na finančný príspevok na zabezpečenie poskytovania sociálnej služby		

                                                                                                                                                           
Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa

	Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý sa poskytnú.

V ......................................... dňa .............................................

		
	Vlastnoručný podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa	
		
Odtlačok pečiatky žiadateľa               
	Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa.